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玻尿酸注射术后并发症:形态欠佳!

玻尿酸 微整达人 326浏览 0评论

1、注射不足     注射不足是最不是问题的问题,对于初学者来讲,“宁少勿多、少量多次”是应该严格遵循的一个重要原则。

●初学者通常无法准确判断注射量,不宜一次注射过多,以免引起不必要的纠纷,因注射不足而引起的形态不满意非常容易调整,患者通常也容易接受,远比因注射过量引起的形态不佳容易解决;

●术中的血肿对注射量的判断会有一定的影响,在血肿吸收后可能就会显得局部注射不足,并形成外观上有少量的欠缺,导致患者的不满意。因此在注射前应该提前沟通,对患者讲解安全性与风险的问题,待局部出现不足时,适量补充注射即可;

●在一些可能存在安全性隐患的情况下(如胶原蛋白过敏与敏感体质的患者,再如溶脂针等疗效不确定的药物),初次注射时,先在非重要部位少量注射进行测试,可大大提高注射的安全性;

●比原计划多预留一些药物(如计划注射4支,实际注射3支,特意保留1支),用于术后1~2个月后的调整,往往能得到更好的效果及更高的满意度,实际操作时也可在销售上使用“买X送1支”的优惠活动,“送”的这支药最适合用于二次补充注射。

特 别 注 意

●初学者切忌一次过量注射;

●在补充注射时,一定要和前一次注射使用相同品牌的玻尿酸产品(可以是同一品牌的不同型号),不同品牌的玻尿酸产品在同一部位切忌混合使用。

2、注射过量原  因

●初学者操作不熟练,对注射层次的手感掌握欠佳,缺乏经验,注射量控制不当均可造成局部注射过多的现象,而生手的暴力操作造成的肿胀又可使外观形象进一步恶化(图3-20~图3-22);

玻尿酸注射术后并发症:形态欠佳!插图

玻尿酸注射术后并发症:形态欠佳!插图1

●初学者往往不知道注射量的极限,一味地增加注射量以达到理想中的高度,结果只会适得其反,高度不增加,宽度增加,形态极假(图3-23);

●将大分子的玻尿酸注射于浅层(皮下)或于浅层注射过多的中、小分子玻尿酸均会出现表面的凸起、肿胀(图3-24);

玻尿酸注射术后并发症:形态欠佳!插图2

●对于眼尾皱纹,若直接沿皱纹方向注射,即使术后即刻平整,后期可能会因动作表情挤压或玻尿酸的吸水作用而导致局部的凸起(图3-25a),因此建议先注射肉毒素,待动态纹改善后,再根据情况进行静态纹注射,较粗的皱纹可使用中等分子量的玻尿酸,在注射时除直接沿皱纹方向注射外,切勿注射过量,另可在皮下垂直皱纹方向,行“铁轨式”注射法少量注射,以撑开皮肤,减轻皱纹用(图3-25b);

玻尿酸注射术后并发症:形态欠佳!插图3

●有些细小的皱纹并非直接注射,而是使用小分子的玻尿酸对皮肤进行补水填充,然后起到皮肤撑开的作用,以使细纹变浅,宁少勿多。可使用Vital四合一种植面膜、PRP注射或水光注射,均能起到较好的治疗效果;

●体位的变化会使初学者掌握不好注射剂量,导致注射过多,最常见的是泪沟的注射,因为泪沟处皮肤极薄,若注射过浅,稍有过量,即可能出现凸起而影响外观,且务必要坐位注射,因为在卧位时,即使注射平整,因重力影响,坐位及站位时肯定会形成明显的凸起(图3-26)。

玻尿酸注射术后并发症:形态欠佳!插图4

症  状

●各部位均可出现注射过量现象,对外观有不同程度的影响,患者通常自觉无其他不适或仅有轻度肿胀感;

●在3日内可能会因局部组织消肿而使症状更为明显,通常在7~10日内消肿至稳定;

●由于某些大分子的玻尿酸产品与人体组织的相容性较差,并有过强的吸水性,随着等容性降解的过程,要在3~6个月以后才会出现注射过量的症状。

效果与极限

●要对术后效果有一个清楚的认识,并知道每一个项目所能达到的极限,而非过度地去追求不可能完成的效果,例如注射隆鼻,若超出玻尿酸所能达到的极限,只能越来越宽,外观极其臃肿,缺乏正常线条,着实与美差之千里(图3-23)

预  防

●初学者遵循“宁少勿多、宁深勿浅、宁慢勿快、不够再补”的原则;

●提高自己的操作技术,熟练掌握进针层次,控制好推注量;

●泪沟、鼻唇沟、下唇沟等受体位变化影响较多的部位,尽量采取坐位注射。

治  疗

●若患者自觉对外形可以接受,可无须治疗,待玻尿酸自行吸收即可;

●嘱咐患者多运动,多蒸桑拿等活动可加速玻尿酸的吸收;·患者要求急切时,可用低浓度的玻尿酸溶解酶注射溶解;

●注射操作过程中当场发现局部注射过量,可尝试将其按压塑形至周围较平整的区域,若无法塑形满意,则可尝试使用23G的锐针在明显过量区域的中心扎一小孔,努力挤出过量的玻尿酸(图3-27a、b);若无法挤出,必要时(如有栓塞风险时)可立即使用高浓度的玻尿酸溶解酶注射溶解。

玻尿酸注射术后并发症:形态欠佳!插图5

3、形变和位移    玻尿酸毕竟是半流体的性状,无法像假体一般固定形状,因此玻尿酸注射入体内后,无论分子量是大还是小,黏度是高还是低,多少都会出现形变现象,而一旦出现形变,又多少都会伴有移位。

影响玻尿酸形变的几个因素:

●在玻尿酸注射层面以上的肌肉、皮肤存在持续的压力会使玻尿酸移位;

●睡眠体位的压迫;

●小分子、低交联的玻尿酸与组织相容性强、结合度高,且因注射表浅,受到压力影响较小,因此不易产生形变;

●大分子、高交联的玻尿酸硬度较高,塑形力强,适量注射不易形变,过量注射3~6个月后会因为等容性降解的吸水作用而发生形变(图3-28、图3-36),某些单相产品这一反应尤其严重;

玻尿酸注射术后并发症:形态欠佳!插图6

●较深层次过量注射中分子、中交联的玻尿酸易发生形变(图3-29);

●重力的影响,体位的变化(图3-30);

●表情肌的动态变化会使玻尿酸移位或加快部分玻尿酸的吸收速度(图3-31);

玻尿酸注射术后并发症:形态欠佳!插图7

●注射面积越大,单位面积注射量越多,周围组织越疏松,越容易发生形变。

以上的这些因素,大多都是不可避免的,因此,在临床上,只能做到尽可能地预测可能出现的形变,以减少不应该出现的形变。

额  部

●原因及症状

面部填充注射范围,以额部的面积最为广阔,因此最难注射平整(图3-32),即使术后即刻注射的平整了,也会因为体位、重力以及额肌、皱眉肌、降眉肌、降眉间肌等肌肉的协同收缩而导致局部变形。

玻尿酸注射术后并发症:形态欠佳!插图8

●注射要领(即预防方法)

●使用钝针注射,从发际线入针,呈3个扇形交叉,注射于骨膜上(图3-33);

●全额注射常需要4支以上的剂量,建议第一次注射勿过量,至少应保留10%~20%的量,用于填补1个月后基本上都会出现的不平整(即假设计划注射5支玻尿酸,实际可使用4支,留存1支1个月后使用);

●配合肉毒素进行额纹及眉间纹注射的定型效果更好,最佳选择是在注射玻尿酸前至少半个月先进行肉毒素注射,若患者要求同时注射,则可在注射玻尿酸后即刻进行肉毒素注射;

●尽可能减少注射量,尽可能避免全额大面积注射,事实上大多数患者只是印堂部及眉弓上方局部有凹陷(图3-34),分区局部填充即可满足要求,位移率则会低得多。

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鼻   子

●原因及症状

鼻部注射非常容易出现形变,尤其是鼻根部,通常患者要求鼻根尽量高挺,导致该部位常常注射过量。

由于玻尿酸的支撑力有限,因此填充的高度也有限,过分要求鼻根部过于高挺,盲目要求增加注射量,只会导致鼻根越来越宽,越来越不自然(图3-35、图3-36)。

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在侧鼻软骨与鼻大翼软骨交界处,有个自然的凹陷,称为supratip area,因其周围组织疏松,极难填平,即使填平了,后期也极易出现形变(图3-37),故不必强行为之。

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●注射要领(即预防方法)

●宁少勿多,每个人都有其极限,超过极限后,张力过大,再过多地注射,玻尿酸只能横向发展,越打越粗,而不能越打越高,在塑形时要考虑到必然会出现的变形与移位,注射后即刻外观应以偏窄、偏细为宜(图3-38),术后即刻可能会稍显不自然,但因肌肉及皮肤的压力,在数日内(因个人皮肤弹性及材料的不同而不同,通常在3~7日)会逐渐变宽、变低,更显自然;

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●第一次注射建议量为1mL,最多不超过1.5mL,第二次补充注射量建议在0.5mL以内,初学者层次掌握不准,建议在骨膜上注射,更忌一次注射过多;

●切勿追求假体般高挺如棍的感觉,除特殊情况外,总注射量不要超过2ml;

●若1个月后感觉鼻子偏低、偏粗,可再于浅层(皮下)少量补充注射,可增加鼻形的立体感,若有轻度歪斜,也可通过二次注射来适当矫正;

玻尿酸注射术后并发症:形态欠佳!插图13

●在技术条件以及物资条件允许的情况下,建议双平面注射(皮下:骨膜上~2:8),可使用同品牌大分子的玻尿酸填充在骨膜上,中分子的玻尿酸填充在皮下,若全部使用大分子玻尿酸(尤其是某些单相交联品牌的材料),吸水性过强,组织相容性差,后期容易肿胀、出现吸水透光变形(图3-35、图3-36、图3-56),而单纯用中分子玻尿酸过多地注射,支撑力不足,除早期容易受压变形外,在后期吸收后,因组织相容性较强,鼻根处易出现形变(图3-39a~c)。

泪  沟

●原因及症状

泪沟是非常难以注射平整的部位,即使当时注射平整,因体位、表情动作、玻尿酸吸水性等各种因素的影响,之后也会发生形变(图3-40a~c)。

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●体位对泪沟的形态影响很大,泪沟注射应紧贴眶下缘骨膜进行,稍上方即为眶隔区,此处组织疏松,玻尿酸极易扩散至眶隔内,平躺时外形尚可,很难察觉注射过量,而垂直体位时,因重力影响即可看到明显的下睑袋外观(图3-41a);注意要与术后的肿胀相鉴别,单纯因术后的肿胀引起的下脸袋外观可在术后即刻出现,也可于次日出现,无须治疗,多数情况下在1周内症状即可自行消失(图3-41b)。

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●某些品牌玻尿酸的大分子型号产品容易在后期吸水过多,产生形变凸起(图3-42)。

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●某些含杂质过多的玻尿酸产品(或假药)容易在后期出现迟发性过敏症状,而引起肿胀反应,形成凸起(图3-43)。

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●微笑表情时,下眼眶会有挤压动作,使平铺的玻尿酸受压变形,若玻尿酸进入眶隔内(或眶隔区眼轮匝肌上方),均可使下脸袋外观加重(图3-44),若玻尿酸向中间挤压,则形成条状凸起(图3-45);若玻尿酸向两边扩散,下睑袋症状加重的同时,泪沟填充处还会形成凹陷(图3-46)。

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●注射要领(即预防方法)

●务必坐位注射,宁少勿多;

●由于表情动作的挤压是不可避免的,因此切勿注射过量,不必追求注射得完全平整,有所改善即可;

●避免使用吸水性过强的玻尿酸产品(尤其是某些品牌的大分子单相玻尿酸产品)注射;

●下脸袋严重的患者应结合手术对泪沟进行治疗,单纯使用玻尿酸填充的意义不大。

●特别注意

刚注射完,尤其是前3日,出现下脸袋外观(图3-41b)时不宜急于处理,待7~10日完全消肿后再行判断,若确实为注射位置偏上、偏多而形成的下睑袋(图3-41a),注射少量溶解酶即可。

鼻 唇 沟

●原因及症状

鼻唇沟是一个较难填充完美的区域,即使当时注射平整,也常会发生形变,其主要原因是口周表情极其丰富,进食、说话、微笑、亲吻等各种动作均会使上唇区的表情肌收缩,导致鼻唇沟部填充的玻尿酸向上移位。

这一症状很难避免,有时注射量越多,表面越平整,后期(半个月至数月后)的移位越为明显,由于高低落差的视觉影响,鼻唇沟症状甚至会较注射前更为严重(图3-47)。

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●注射要领(即预防方法)

考虑到向上移位的因素,注射时特意略微偏下,于最凹陷区的下方3~5mm处注射(图3-48a、b);

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●宁少勿多,切勿填平,更勿注射过量而引起凸起,以改善症状为主要目的,而非完全矫正,经验证明即刻的完全矫正,后期往往鼻唇沟复现,患者满意度较低;

●尽量进行多平面立体式注射,深层(骨膜上)注射大分子、高交联的玻尿酸产品,中层(皮下)注射中分子产品,浅层(真皮深层)再进行“蕨叶式”注射加强效果;

●配合肉毒素注射可有效减轻因表情而造成的玻尿酸移位,折叠外观严重的鼻唇沟应配合埋线提升等方法进行综合性治疗。

眼苔(卧蚕)

●原因及症状

眼苔是一个很难填充完美的部位,常常会有患者对某明显动感十足的眼苔“羡慕忌妒恨”,要求照猫画虎也“山寨”一个到自己脸上,然而无论复制得多像,都很难得到满意的效果,毕竟这只是长在别人脸上才好看的“零件”。

更何况眼苔的注射本身就是极为考验医生技术的一个项目,直接因技术问题“打残”的现象极其多见(图3-49)。

玻尿酸注射术后并发症:形态欠佳!插图21

除眼苔的造型和患者本身的眼形外观、气质难以协调外,注射后的眼苔缺乏动态效果,且容易变形,这些是患者不满意的主要因素。

玻尿酸早期的半流体性质、皮肤的张力、面部表情肌的动态挤压、重力等多种因素的影响都可能造成注射后的眼苔,在半个月至数月后逐渐变宽扩散,可能失去刚注射后的饱满效果,也可能会因为玻尿酸后期的吸水膨胀性,加重眼苔的臃肿外观(图3-50)。

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●注射要领(即预防方法)

●宁少勿多,“意思意思”即可,单侧注射量应小于0.2mL;

●利用棉签或卧蚕板等工具,防止注射时过多地向下扩散(图3-51),要使注射后即刻外观尽可能细长,且内窄外宽符合解剖学标准,给不可避免的重力因素引起的下移留有缓冲的空间;

玻尿酸注射术后并发症:形态欠佳!插图23

●有些专家认为,应使用较硬的玻尿酸产品,以保证较为稳定的外观;有些专家则认为,应使用较软的产品,以保证更好的动态效果,两种理论似乎皆有可取之处;

●现常使用中等硬度的双相玻尿酸材料,稀释1倍后使用,除尽量融合两家理论的所长外,在实践中还发现,无论注射量多少,患者都会对注射即刻的外观表示难以接受,而经稀释后的玻尿酸在注射后1周左右,所含盐水即可吸收完毕,膨胀外观减轻,如此起伏变化,经肿胀状态下过于饱满的外观刺激后,消肿后的外观使得患者的满意度大大提高。

4、玻尿酸变形的治疗方法     症状不严重或患者并未介意,且愿意等待,当玻尿酸自行吸收后症状即可消失,若患者要求尽快改善,注射标准浓度的溶解酶溶解即可。

吸水性反应 ●原因及症状

玻尿酸的组织相容性强、吸水性强、等容性降解这3个性能是其完胜胶原蛋白类填充剂的决定性优点,但若应用不当,后面两大优点也会变成缺点。

某些大分子的玻尿酸产品,由于与人体组织的相容性较差,并有过强的吸水性,随等容性溶解的过程,在3~6个月以后,玻尿酸成分逐渐被身体吸收,残留的玻尿酸分子吸收了过多的水分来保持体积,形成柔软、透光、按之变形、局部流动性强的囊肿样外观(图3-52~图3-54a~c)。

玻尿酸注射术后并发症:形态欠佳!插图24

玻尿酸注射术后并发症:形态欠佳!插图25

预  防

●勿在单一平面注射过量的玻尿酸;

●扬长避短,尽量不要使用大分子、高交联的玻尿酸产品注射鼻部;而这类材料用在颞部及鼻唇沟等部位注射时,因吸水性强,外形保持时间长,缺点即转变成了优点。

治疗方法

症状不严重或患者并未介意,且愿意等待,当玻尿酸自行吸收后症状即可消失,若患者要求尽快改善,局部注射标准浓度的溶解酶即可。

肿块与鼓包

●原因与症状

注射后即刻或术后早期出现的皮下肿块多是由注射不均匀引起的,有些外观并无明显异常,仅可触摸到明显的硬节,多无压痛,可能会反复红肿,有一些严重的、凸出体表、肉眼明显可见的凸起,即为鼓包。

前期并不明显,至1个月甚至数月后才出现的肿块,多是由交联剂等材料脱落刺激机体形成免疫反应而产生的肿胀。

注射后即刻或术后早期出现的皮下肿块多是由注射不均匀引起的,有些外观并无明显异常,仅可触摸到明显的硬节,多无压痛,可能会反复红肿,有一些严重的、凸出体表、肉眼明显可见的凸起,即为鼓包。

前期并不明显,至1个月甚至数月后才出现的肿块,多是由交联剂等材料脱落刺激机体形成免疫反应而产生的肿胀。

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