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【微整形注射—肉毒素的注射】上面部肉毒素除皱注射!

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一、肉毒素除皱:额纹(抬头纹)(一)概述

额纹俗称抬头纹,其产生与面部表情有着莫大的关系。在很多面部表情中,双眉会不由自主地扬起,长此以往,就会降低和损伤额部肌肉的回复能力,皮下纤维组织的弹性也会逐渐降低,而扬眉挤压到额部皮肤,则会习惯性的留下痕迹,时间久了,次数多了,便成为顽固的真性皱纹(图6.1)。

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图6.1额 纹

(二)治疗方法

1.药物配备  100U肉毒素+2.5ml生理盐水,浓度4U/0.1ml。

2.注射点定位   注射区域:眉心与两瞳孔中线眶上缘上2cm点作V字形连线,连线上方区域可视为安全注射区。

(1)双排法:这是最常用的一种注射定点方法,适用于大多数患者。

体表定位:在最明显的额肌皱纹线的上下两侧分两排定位,每排4~6点,下排距离眶上缘应大于2cm,上排距发际线边缘应大于1.5cm,两点之间的间距至少为1cm,点与点之间的间距应大于1cm,上下排相邻两点位置互相交错,有益于药物的均匀扩散(图6.2,图6.3)。

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图6.2 安全区与双排法(体表定位)

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图6.3安全区与双排法(解剖定位)

女性患者最外侧的点应尽量不超过瞳孔中线,这样外侧额肌的收缩将会使眉梢向上提拉,即起到提眉效果,可增加动态美观度;男性患者最外侧的点则可延伸到在外眦垂直连线上(图6.2、图6.3中)。

(2)单排法:对于额纹程度较轻的患者,单排注射即可满足治疗需要(图6.4)。

一般定位于额肌皱纹线上,也可定位于额头中间位置,每排4~6点,其余要领同双排法。

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图6.4单排法(体表定位)

(3)三排法:对于额纹非常重且分布区域较广泛的患者,可在原双排法的基础上再增加一排,加大注射剂量,最上面一排距离发际线距离约为0.5cm,这种注射法会使发际线有一定程度后移,同时能对因衰老而发际线下降的患者进行调节,而对于发际线较高者应慎用(图6.5)。

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图6.5三排法(体表定位)

(4)V字法:在临床上,双肌腹的额肌表现出来的皱纹呈V字形(图6.6~图6.8),这时可在“双排法”的基础上,根据皱纹的走向调整注射点的位置与方向,即为“V字法”。

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图6.6双肌腹的额肌

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图6.7双肌腹额肌的额纹表现

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图6.8V字法(体表定位)

3.注射剂量   每点1~2U,注射总量10~20U。

4.注射层次  肌肉深层,但不接触骨膜。

5.注射手法

(1)垂直注射法:接触骨面后稍退针进行注射,因额肌较薄,表面可出现一小皮丘;但这种注射法针头易钝,且药物扩散不均匀,也易顺肌下间隙渗透至眉区,故现临床上较少用。

(2)斜角注射法:即以一定的角度将针刺入额肌肌腹,注射层次相对较浅,可使药量扩散更为均匀(图6.9)。

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图6.9额纹的斜角注射法

6.注意事项

(1)额肌是唯一的升眉肌,肉毒素注射后有可能会加重图6.9额纹的斜角注射法原有的眉下垂或上睑松弛,过量注射会引起眉、睑下垂和表情失落,注射点必须在眉上方2cm以上。

(2)告知所有患者不要自行按摩注射部位,以减少毒素向邻近肌肉组织的扩散转移。

7.常见的不良反应及对策

(1)眉下垂:多是因为注射过多或注射点离眶缘过近引起,切记注射点应在眉上方2cm以上。

(2)上睑无力或上睑下垂:因为注射剂量过多或注射点离眶缘过近,药物渗透至提上脸肌引起,应尽量避免,1~2个月后可自行缓解,新斯的明或新福林眼药水能有一定的缓解作用。

(3)眉梢上提:仅注射额肌中部而未注射额肌外侧时,会导致外侧肌力的代偿性增加,出现眉头与眉梢受力不均匀,而导致眉外侧上提的异样表情,但在临床上也常常会有意造成这种不均衡,以形成提眉效果。在额肌外侧少量补充注射即可矫正。

(4)双侧表情不对称:多为双侧用药量不均匀而引起的,在肌力稍强的一侧补充注射即可。

8.参考案例(图6.10)

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图6.10额纹注射前后对照

二、肉毒素除皱:眉间纹(川字纹)(一)概述

眉间纹是使用A型肉毒素进行注射美容的首选部位,美国FDA批准BOTOX注射除皱的第一个适应证就是眉间纹。

随着年龄的增长,面部的皱纹逐渐加深,在双眉之间逐渐形成的呈现为“川”字较深的皱折即为眉间纹,俗称为“川字纹”。眉间纹会使人看起来总是有愁眉不展、忧郁、老态的感觉,平日习惯性皱眉的人眉间纹会较早出现。

眉间纹可分为动态眉间纹和静态眉间纹。

动态眉间纹是在做表情时所出现的眉间纹,由皱眉肌和降眉肌的过多收缩而产生,是最适合用肉毒素治疗的皱纹之一。而静态的眉间纹是在动态眉间纹的基础上,因患者年纪增长,出现及肤弹性城羽以及及肤松弛,应使用填充剂进行填充注射治疗。

眉间纹主要由降眉肌、皱眉肌和降眉间肌这三组肌肉收缩,导致内侧眉头下降而产生(表6.1)。眼轮匝肌上脸部内侧和额肌下侧缘的重叠覆盖收缩时,对眉间纹的产生也有一定的影响,不同的患者有着不同的肌肉形态与分布,故可形成不同的眉间纹外观。

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根据其外观不同,有学者将眉间纹分为U型、V型、Q型、倒Q型、内向集中型等(图6.11),并得到了同行们的认可,但这种分类方法较为繁琐,另有部分非典型的患者难以归类,因此在临床上,也常使用更简单的分类法,即将其分为横型与纵型两大类(图6.12)。万变不离其宗,无论是何种形态的眉间纹,只要能正确判断出肌肉的走向,就能进行安全有效的注射了。

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图6.11眉间纹标准临床分型

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图6.12眉间纹简易临床分型

(二)治疗方法

1.药物配备  100U肉毒素+2.5ml生理盐水,浓度4U/0.1ml。

2.注射点定位

(1)五点法:这是最常用的注射方法。

鼻根部1个点;左右内眦正上方,眉毛上缘(眶骨缘上方,紧贴滑车上动脉的外侧)各定位1个点;左右瞳孔中线(或略偏内)眶缘上方1cm处各定位1个点(图6.13)。

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图6.13五点法(体表定位)

滑车上动脉(supratrochlear artery)是眼动脉的面部分支之一,在额骨内侧切迹处自眼眶进入面部,供应上眼睑、前额和头皮的内侧部,在眉间注射时应避开,以避免较多的出血(图6.14)。

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(2)三点法:若患者眉间较窄或眉间纹较轻,只注射3个点即可满足治疗需要(图6.15,图6.16)。

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图6.15较窄的眉间纹

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图6.16三点法(解剖定位)

(3)七点法:若患者眉间纹较重或者是男性,可在五点法的基础上再增加2个点,以加强治疗效果(图6.17)。

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图6.17七点法1(体表定位)

若患者皱眉肌呈长而窄的横形走向,可在五点法的基础上,在瞳孔中线外紧贴眶缘再增加2个点,以加强治疗效果,但这两点注射剂量要相当小,以免造成眉梢明显下垂而影响外观(图6.18,图6.19)。

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图6.18较宽的眉间纹

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图6.19七点法2(体表定位)

3.注射剂量    按患者皱纹程度的不同而灵活掌握注射剂量,降眉肌与降眉间肌,每点3~5U;皱眉肌因在眶上方,注射过多易弥散,导致眉下垂或睁眼无力,注射剂量应较小,每点注射1~2U,注射总量15-30U;男性患者          现在越来越多的医师喜欢使用多点少量注射法,即将原一个4U的注射点,分为同一肌肉上相邻的2个

注射点,每点注射20,在总量不变的情况下,以使药物分布更为均匀。

4.注射层次

(1)降眉肌与降眉间肌:肌肉中层。

(2)皱眉肌:肌肉中层(内侧),肌肉浅层或皮下(外侧)。

5.注射手法  降眉肌与降眉间肌可由内下方斜向外上方进针,进入肌腹注射,这一区域皮肤与肌肉连续较为紧密且肌肉较薄,左手可协助提捏或轻推压眉间皮肤,以形成褶皱凸起,刺入两层皮肤中间即为肌肉层(图6.20)。

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图6.20眉间纹注射操作图示1

皱眉肌虽然走行于额肌深部,但因其肌纤维自内向外由深而浅穿行,止点处通常与额肌及眼轮匝肌相互融合,故在外侧点注射时为浅层小剂量注射(图6.21)。

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图6.21眉间纹注射操作图示2

6.注意事项

(1)外侧的注射点尽量不要超过瞳孔中线,预防眉下垂。

(2)避免注射点过高以免影响额肌活动。

(3)不得低于骨性眶缘,以免睑下垂和复视。

7.常见的不良反应及对策

(1)眉下垂、上睑无力或睑下垂:邻近的额肌或上睑提肌肌力减弱引起,通常在单侧,轻度且暂时性,以心理治疗为主,一般2~3周后可自行缓解;眼部的症状使用新斯的明或新福林眼药水有一定的缓解作用,症状严重者可参考重症肌无力的治疗方法。

(2)眉间区变平变宽:这是注射后的自然现象,治疗前应与患者沟通说明。

8.参考案例(图6.22)

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图6.22术前术后对照

三、肉毒素除皱:眼角纹(鱼尾纹)

(一)概述

人们在笑或者用力闭眼的时候,会在外侧眼角出现放射状的皮肤褶皱,称为鱼尾纹,又称鸡爪纹,会使容貌显得苍老。通常在表情平静后就会消失,但随着年龄的增长,皮肤弹性的下降,鱼尾纹会加深,范围也会扩大,甚至在表情静止的状态下都会存在(图3.4.1)。

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图3.4.1不同程度的鱼尾纹

眼角纹属于表情纹,也属于光老化皱纹,因此治疗原则和眉间纹有所区别。眉间纹主要是由于动态肌肉引起,即使将这些肌肉完全麻痹也不会有太大不良影响,而眼角纹主要是由光老化和肌肉运动作用共同引起的,治疗的目的只是使这一区域的眼轮匝肌功能变弱而并非麻痹,因此注射剂量不宜过大,以免引起眼睑下垂等不良反应。

(二)治疗方法

1.药物配备  100U肉毒素+2.5ml生理盐水,浓度4U/0.1ml。

2.注射点定位

(1)三点法:中等程度的眼角纹只需3个注射点即可满足需要。

先让患者做眯眼动作,尽可显现大量皱纹。距外眦lcm外,根据要进行治疗的部位进行标记,如果有纹路延伸较远,可在外侧另一列补充注射(图6.24,图6.25中的点)。

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图6.24眼角纹三点法(体表定位)

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图6.25眼角纹三点法(解剖定位)

(2)双排法:若患者眼角纹较重,可再增加一排3个注射点。

很多情况下,最下方的一条眼角纹可延伸至额部,此时可在外眦垂直线下方稍内侧的皱纹处定一微量注射点,可在真皮深层微量注射0.5~1U(图6.26上*点)。

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图6.26眼角纹双排法定位

(3)多点微量法:眼角纹较重且向外侧大量延伸的患者,可以多点微量注射法,在注射总量一定的情况下,更平均地将药物分配于多个注射点中(根据患者情况定位,通常为5~10个注射点,甚至更多),以增加疗效减低风险(图6.27)。

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图6.27眼角纹多点微量排法体表定位

3.注射剂量  第一排每点2U,第二排每点1U,注射总量6~25U。

4.注射层次  外眦水平线及其上方的点位可注射稍深,注射在肌肉中层;外眦水平线下近额部的点位应注射较浅,注射在肌肉浅层或真皮深层;微量注射时应尽可能表浅(真皮深层),以出现皮丘为准。

5.注射手法  顺着皱纹方向,由内向外放射状注射,由于眶周皮肤很薄,针尖应与皮肤呈接近水平的小角度刺入。

左手可与右手配合操作,在注射时,可使左手辅助将皮肤绷紧,有助于避免刺伤血管(图6.28),左手辅助提捏,可减轻患者疼痛,并且避免进针过深(图6.29)。

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图6.28眼角纹的注射,左手辅助绷紧

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图6.29眼角纹注射,左手辅助提捏

(三)注射技巧

(1)用1mL生理盐水稀释100U,的肉毒毒素。

(2)使用1mL注射器配以30G针头注射。

(3)平行于外眦向外1cm处,标记第1个注射点。根据鱼尾纹的分布范围,向外、向下标记其他的注射点,各注射点之间间隔1cm相互错开(图3.4.4)。内毗部如果有明显皱纹,也可注射1个点,但有可能因为内外侧肌肉的松弛,使得眼轮匝肌对眶隔脂肪的束缚力量下降,导致眼袋的出现。

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图3.4.4  鱼尾纹肉毒毒素注射位点

(4)避开可见血管,斜向皮面进针,于皮下表浅部位注射,每个点注射1U。

(5)外侧眉毛下方如果有鱼尾纹,注射时减少剂量,并尽量注射在距离眉毛1cm以外,避免引起外侧眉毛的上挑。

(6)注射点分布要根据鱼尾纹的差异而变化,不能一概而论。如果求美者的鱼尾纹范围大,可进行更多点的注射,反之,如果鱼尾纹范围小,则应减少注射点。

(7)避免注射过深,以免药物进入眶内,作用于外直肌,引起斜视。外下方的注射点不能低于颧骨下缘,否则有可能使药物扩散到额大肌等中面部表情肌,引起面容僵硬和两侧表情的不对称。

(8)一般下睑的注射点应位于瞳孔外侧缘垂直线的外侧。对于下脸下方的细小皱纹,可以在瞳孔中线下方,距下脸缘约2mm处皮下注射0.5U肉毒毒素(图3.4.5)。注射剂量要小,位置不可太靠下,否则会导致眼袋的出现。该点的注射还可以松解该部位眼轮匝肌的肌力,使睑裂在垂直方向有一定程度的增大。

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图3.4.5 下脸细皱纹肉毒毒素注射位点

(9)部分求美者靠近睑缘的眼轮匝肌睑板前部分比较肥厚,可以在下睑缘下方形成鼓起的条索,俗称为“卧蚕”,在微笑时会更加明显。适当的肥厚会使眼睛的形态更加生动。但过于肥厚则会给人靡肿、疲惫的感觉,近似于眼袋表现出的老态。可以在距下脸缘约2mm处的睑板前方,根据条索长度设计1~2个注射点,每点皮下注射0.5U,肥厚的肌肉松弛后,外形会变得平坦。注意小剂量尝试,效果不明显时可追加。

(10)部分人群会出现不明原因的、不自主的面神经支配区肌肉的痉挛和抽搐,给患者精神和身体带来极大的痛苦。对于眼轮匝肌的痉挛,可以在肌肉痉挛区域间隔1cm皮下表浅注射1U肉毒毒素,病情可以得到有效缓解。

(四)并发症

(1)笑容僵硬、不自然:注射剂量过大、范围过广、肌肉松弛过度或引起周围其他肌肉松弛所致。注射到额骨下缘下方的中面部时,会引起相关表情肌的松弛,导致中面部僵硬、不对称。必须强调个性化注射,剂量和注射点要因人而异。

(2)吊梢眉:用肉毒毒素注射外侧眉毛下方的鱼尾纹后,该处的眼轮匝肌发生松弛,外侧眉毛上方的额肌失去眼轮匝肌的拮抗力量,从而牵拉外侧眉毛向上。可以在上吊的外侧眉毛上方2cm以上的额肌补充注射2~4U肉毒毒素,可以有效地恢复眉毛的正常形态。如调整效果不满意可以在靠近眉毛2cm以内的位置追加注射点。

(3)下睑内侧出现皱纹或加重:注射肉毒毒素后下睑外侧部的眼轮匝肌松弛,内侧肌纤维没有注射而失去外侧部肌纤维的拮抗,收缩更为明显,就会导致内侧的皱纹加重。可以在内侧皱纹处补充注射0.5~1.0U,就可以缓解皱纹。注射剂量要小,要避免眼轮匝肌松弛后眼袋的出现。

(4)眼袋出现或加重:眼轮匝肌位于下睑眶隔的浅面,对眶隔内脂肪起支持作用,眼轮匝肌松弛后,支持力量下降,对眶内脂肪的束缚减弱,眶内脂肪向表浅凸出,就出现或加重眼袋。在下脸正下方注射肉毒毒素时,需特别注意剂量宁少勿多。

8.参考案例(图6.30)

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图6.30眼角纹注射前后对照

四、肉毒素除皱:下睑纹(一)概述

下睑纹通常是眼轮匝肌睑部运动过度所导致的,与光老化、皮肤弹性的缺失也有一定的关系,早期以表浅的细纹为主,随年龄增大逐渐加深(图6.31)。

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图6.31下睑纹,薄而松弛的皮肤更易出现

肉毒素微量表浅注射能有较好的治疗作用,常与眼角纹同时治疗,以增强眼周整体年轻化治疗的效果。

(二)治疗方法

1.药物配备   100U肉毒素+2.5ml生理盐水,浓度4U/0.1ml;或100U肉毒素+5ml生理盐水,浓度2U/0.1ml。

2.注射点定位   瞳孔中线下方,眶缘稍上方,距睑裂0.8~1.0cm(图6.32,图6.33)。

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图6.32 下睑纹注射点(体表定位)

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图6.33下睑纹注射点(解剖定位)

3.注射剂量  每点0.5~1U,注射总量1~2U。

4.注射层次  真皮深层。

5.注射手法  接近水平进针,形成一表浅皮丘,左手可辅助绷紧皮肤以方便注射(图6.34)。

【微整形注射—肉毒素的注射】上面部肉毒素除皱注射!插图36

图6.34下睑纹注射

6.注意事项

(1)因下睑皮肤与肌肉都较薄,且粘连较紧很难分离,尽可能表浅注射,以出现皮丘为准。

(2)避免在瞳孔中线内侧进行注射。

(3)眼袋、巩膜外露、弹回试验阴性以及眼袋术后半年内的患者禁

行此项治疗。

7.常见的不良反应及对策

(1)小眼脸闭合困难:对下眼脸进行治疗时应当小心,阻断眼轮匝肌睑部可能会造成随意及非随意的眼睑闭合困难,一定要微量浅层注射。

(2)眼装加重:对存在眼袋问题的患者进行治疗,有可能会导致眼袋加重,即形成所谓的“假”,和注射后的肌肉松弛及淋巴引流不畅有关,局部按摩能有一定的缓解效果,随着肉毒素的作用逐渐失效能缓慢恢复。

(3)角膜干燥和角膜暴露:在老年人当中尤为严重,为了避免眼睑闭合不全以及巩膜暴露,注射前应进行弹回试验,如果出现延迟反应,应避免在下眼睑的前方进行注射治疗。明目保健类的眼药水对症状能有一定缓解作用。

四、肉毒素除皱:鼻背纹注射

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Part1概述【微整形注射—肉毒素的注射】上面部肉毒素除皱注射!插图38

鼻背纹,又称兔子线(Bunny Lines),是在用力皱眉、眯眼、大笑或耸鼻时出现在鼻背和鼻侧方的斜行皱纹,它是由于鼻肌的收缩而产生的(图3.6.1)。

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图3.6.1 鼻背纹

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Part 2解剖基础【微整形注射—肉毒素的注射】上面部肉毒素除皱注射!插图38

鼻肌(Nasalis)为不发达的小肌肉,位于鼻背筋膜的深面,可分为横部(Transverse Part)和翼部(Alar Part)两部分(图3.6.2)。

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图3.6.2  鼻肌解剖示意图

(1)横部:为扁平斜行的肌束,位于鼻背中部、鼻翼的上方。肌束左右对称,覆盖于鼻上外侧软骨表面。

起点:起自提上唇鼻翼肌深面的梨状孔外侧、上颌骨切牙窝的外上方,肌纤维向上为走行。

止点:在鼻背中线处与对侧肌纤维以腱膜形式相连。

功能:参与稳定和维持外鼻支架。收缩时缩小内鼻孔,同时牵动鼻前庭缩小,又称鼻孔收缩肌或压鼻孔肌,是产生鼻背纹的肌肉。

(2)翼部:扁平的小肌肉,位于鼻肌横部的下方。

起点:起自横部内侧的上颌骨,行向外上方。止点:止于大翼软骨的外侧面鼻翼的皮肤。

功能:牵引鼻翼外展,开大鼻孔,又称鼻孔开大肌。

【微整形注射—肉毒素的注射】上面部肉毒素除皱注射!插图37

Part3适应证【微整形注射—肉毒素的注射】上面部肉毒素除皱注射!插图38

(1)鼻背纹。

(2)鼻孔过大。

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Part 4注射前评估【微整形注射—肉毒素的注射】上面部肉毒素除皱注射!插图38

嘱求美者做大笑、用力闭眼或耸鼻等动作,观察鼻背纹产生的位置、范围和深浅程度。

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Part 5注射技巧【微整形注射—肉毒素的注射】上面部肉毒素除皱注射!插图38

(1)用1mL生理盐水稀释100U的肉毒毒素。

(2)使用1mL注射器配以30G针头注射。

(3)鼻背纹的注射比较简单,只注射在鼻肌的横部。

(4)嘱求美者做引起鼻背纹的表情,观察明确后嘱其放松。避开可见的血管,于鼻背皱纹的中心处稍斜行进针。鼻背皮下软组织菲薄,进针到皮下即可,左右对称注射1个点,每点1~2U(图3.6.3)。

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图3.6.3  鼻肌肉毒毒素注射位点

(5)鼻背纹的注射点位于鼻背,避免注射到两侧的提上唇鼻翼肌。

(6)对于鼻孔过大的求美者,可以在两侧鼻翼外侧面处皮下注射肉毒毒素予以改善。左右两侧各注射1个点,每点1U。

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图3.6.3鼻肌肉毒毒素注射位点

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Part 6并发症【微整形注射—肉毒素的注射】上面部肉毒素除皱注射!插图38

上唇下垂:肉毒毒素扩散到两侧的提上唇鼻翼肌或者上唇提肌所致。注意注射的位点及剂量。

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