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如何安全的注射:注射方法(2):改良的注射法!

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一、夹层注射法(Layering Technique)

夹层注射法应用于治疗复杂形态的深皱纹。同时推荐注射深度不同的两种填充剂来治疗深皱纹和浅皱纹。深部的填充,即先注射真皮下部和皮下脂肪层的填充剂后,再填充注射深度为真皮层的填充剂。这个方法已使用了很长时间。只要填充剂无特别禁忌证,均可以使用,如鼻唇沟纹就特别适用。如图48-1所示的(A)和(B)的组合都可行。有时,同一种填充剂,注射至不同层次也可用夹层注射法。但是在一个针道中注射不同的深度并不是好方法。

到目前为止,还没有对异种的填充剂互相接触时发生反应的研究。例如,在皮下脂肪层注入PMMA或PAAG后,同时在真皮层注射玻尿酸时,两种填充剂接触的部位,或者说两种填充剂同时出现在免疫系统中会产生什么反应就不太确定了。但是,注射入体内的玻尿酸和皮肤自然产生玻尿酸除有交联剂(Crosslink)以外,在化学上都是一样的高分子。PAAG或PMMA都是惰性物质,同时注入也不会有什么问题。但是世界上没有百分之百安全的填充剂,尤其是高分子化合物填充剂,虽然单独的填充剂的生物亲和性很好,但相遇时不同的高分子化合物会引起什么样的化学反应,是任何人都不知道的。而且,部分学者认为,大部分填充剂单独使用也会引起一定的免疫反应,与其他高分子填充剂同时使用时可能会引起更强烈的免疫反应,这些都无法排除。

因此,进行夹层注射法时尽可能使用同一公司的同类填充剂。例如,瑞蓝加强型(Restylane@Perlane)为深层注射,瑞蓝(Restylane8)为浅层注射。还有不得不使用异种填充剂时,两种填充剂中选择一种安全的玻尿酸是必要的。还有即使同样是玻尿酸,也要选择交联中使用安全的化学物质的产品。同时,推荐使用蛋白质或内毒素含量少的产品。

如何安全的注射:注射方法(2):改良的注射法!插图

图48-1夹层注射法(Layering Technique)的概念像(A)和(B),

在不同层次可选择同一种填充剂,也可选择不同类型的填充剂

二、真皮切割注射法(Dermal-cutting Technique)

     真皮切割注射法是从真皮切断术(Dermal Subcision)中分出来的术语。1995年,大卫(David)等在《皮肤外科学(Dermato-logic Surgery)》杂志上整理发表了“疤痕潜行(Scar Undermining)”的概念,并命名为皮下分离术(Subcision)获得了专利权。这个操作是利用特别定制的针刺入到各种疤痕下面的皮肤中后,前后左右或上下反复活动,分离那个部位的上下组织的方法(图48-2)。奥雷特里奇(Orentreich)等使用了16~30G的一次性三棱B-D皮下注射针(Tribevelled Disposable B-DHypodermic Needle),但现在通常使用18G诺科针(Nokor Needle)施术。皮下切开术(Subcision)不是局限于真皮的操作方法,是奥雷特里奇(Orentreich)从“皮下无切口的外科(Subcutaneous Incisionless)”手术中摘来的操作术语,目前较多地应用于治疗疤痕疙瘩、真皮内皱纹、皮肤塌陷等,也叫“真皮切除术”。当然,一定要叫“真皮切除术”,应该就是真皮切除术(Dermal Subcision)。还有皮下切开(Subcision)的效果最终是软组织扩大(Soft Tissueaugmentation),在广义上还可注入填充剂(Filler)。

真皮切割注射法初期英文叫Subcisional Injection,现在英文叫Dermal-Cuting(Injection)Technique。真皮切割注射法用18G诺克针(Nokormedle)等工具先进行真皮下切割及注射的技术(Dermal-cuting),即真皮皮下切开(Dermal Subcision)之后,再利用填充剂注射针填充,但现实中用更简单的方法来施行。即由普通填充剂注射器扎到皮肤后,不要立即把填充剂注入进去,而是前后左右活动,进行一定程度的真皮切割后,在其中注入的方式(图48-2)。此方法不如诺科针(Nokor needle)有效,但是用诺科针(Nokor needle)真皮切割后拔针,再换普通针注入填充剂时,有容易发生瘀青、填充剂注入位置不明确的缺点。所以刚开始就使用普通注射针头。规定用30G的换成29G,27G的换成26G针更有效。

在图48-2中展示了填充剂一般注入法(A)和真皮切割注射法(B)。(A)的软组织扩大原理是:①以填充剂本身的体积将其上面的皮肤几乎全部顶起。②一些填充剂有诱导胶原蛋白合成的因素,但是需要漫长的时间,效果也是相当微不足道的水平。相比之下,(B)的原理是:①填充剂本身的体积。②小血肿形成,连着结缔组织生成。③疤痕或皱纹下面原来往下拉的垂直纤维都被切断后,疤痕或皱纹有向上释放(Release)的效果。成功的操作比单纯的线形后退注射法不仅立即效果很好,还很有可能在以后填充剂消失之后对软组织扩大的效果更持久。

真皮切割注射法与原来称作隧道法(Tunneling Method)的方法有相似的地方。注射针多次移动,做真皮袋(Dermal Pocket)后把填充剂注入的概念是相似的。但隧道法(Tunneling Method)通常是以在坚硬的皮肤中轻而易举地注入填充剂为目的,不是像真皮切割注射法那样将注射针移动几十次,造成严重的破坏,一般只需要3~4次轻度移动后注入即可。

如何安全的注射:注射方法(2):改良的注射法!插图1

图48-2(A)填充剂的一般注射法。(B)真皮切割注射法

一般注射法是通过增加填充剂的体积获得治疗效果,真皮切割注射法是通过填充剂的膨胀、小血肿转化形成结缔组织、纤维断裂释放垂直向量等获得治疗效果

三、注射针旋转(Bevelling Technique)

    通常在皮肤刺入时几乎总是斜面向上(Bevel-up),但是一旦针进到皮肤后就改变斜面的方向(图48-3)。这样调节注射针方向的操作叫注射针旋转技术(Bevelling)。注射针旋转技术(Bevelling)使填充剂的喷射方向与注射针的斜面方向有很大关系。

如何安全的注射:注射方法(2):改良的注射法!插图2

图48-3斜面向上(Bevel-up)进针后,斜面向上(Bevel-up)、斜面向下(Bevel-down)、斜面向侧边(Bevel-sideways)等方法推药各有特点,需适当使用

1.斜面向上刺入后斜面向上注射(Bevel-up used Up after Bevel-insertion)

首先,想象一下斜面向上(Bevel-up)刺入后斜面向上(Bevel-up)进行注射。此方法注射针的斜面总是向上,操作简单,容易理解,填充剂向上推的力量最强(图48-4)。因此,适用于需要抬高皮肤表面时,真皮中部以下注入的大部分填充剂。长期以来被视为最标准的手法,现在也确实是很有用的方法。对像法令纹那样的典型线形皱纹特别有效,也推荐用于苹果肌或填充剂隆鼻术中。但是皮肤薄或注射深度浅,或宽部位软组织扩大时,易出现皮肤凹凸不平的现象,效果差。避免对所有患者都用斜面向上(Bevel-up)法。

如何安全的注射:注射方法(2):改良的注射法!插图3

图48-4(A)填充剂只从注射针头的斜面出。(B、C)线形后退注射法(Linear Threading Technique)和连续穿刺法(Serial Puncture Technique)也相同。填充剂只从注射针头斜面出,不会从背面出来

2.斜面向上刺入后斜面向下注射(Bevel Used Up-down after Bevel-insertion)

第二种操作方法是斜面向上(Bevel-up)刺入后斜面向下(Bevel-down)进行注射。该方法的优点如下:第一,适用于真皮上部注入的填充剂,例如Restylane?Touch 或Juvederm?Refine等填充剂。针斜面(Bevel)距皮肤表面相当近的位置上的填充剂直接采用斜面向上(Bevel-up)法注射,脆弱的皮肤就形成水疱,长时间不消,给患者带来困扰。因此,除了特殊情况,这些填充剂用斜面向上(Bevel-up)刺入后立即换成斜面向下(Bevel-down)注入。利用好该方法可在真皮上部注射更多的填充剂。第二,治疗像嘴唇一样薄的表皮部位时,一般都用斜面向上(Bevel-up)刺入后以斜面向下(Bevel-down)或下面要讲的斜面向侧边(Bevel-sideways)法注入。第三,治疗法令纹等时,填充剂从毛孔漏出,亦成为解决方案。除此之外,其他情况下也可以试用此方法。

3.斜面向上注入后斜面向侧边注射(Bevel-sideways used Up after Bevel-insertion)

第三是斜面向上(Bevel-up)刺入后斜面向侧边(Bevel-sideways)注射,即所谓的斜面向侧边技术(Bevel-sideways Technique,BST)。注射针的斜边向侧边注入的方法具有使皮肤填充更加均匀的优点,使填充剂比上下更向旁边扩散的特点。因此,采用线形后退注射法注射时,可以做到皮肤上不出现隆起。例如,治疗黑眼圈(Tear Trough)。在嘴唇扩大术中也比斜面向上(Bevel-

up)或斜面向下(Bevel-down)的效果更好。而且填满宽部位的立体性操作的情况,不使用垂直交叉注射法或扇形注射法,利用线形后退注射法和斜面向侧边技术(Bevel-sideways Technique)组合进行,多行注射后按摩,可很容易得到一样好的效果。

四、直角注射法(Cross Technique Injection)

      将填充剂以与皱纹方向成直角的方法注射(图48-5)。但并不总是这样注射,也有特殊的情况。例如,沿皱纹方向注入填充剂时,填充剂会被推到别处。例如,用填充剂隆鼻时,鼻梁和鼻尖的小叶(Lobule)相接处的尖端断裂点(Supratip Breakpoint)多数都是硬性凹陷,这里用常规注射法很难使填充剂轻易均匀进去。填充剂移向受压较轻的周围皮肤,尤其是顺着鼻梁方向的填充剂注入通道总是移动,效果可能越来越差。这种情况下,在鼻梁上以直角方向,与填充剂隆鼻术的全面注射深度不同的深度,少量注射填充剂并做按摩,可以得到很好的效果。对于刀疤一样深的法令纹,也以与皱纹成直角的方向刺入真皮中部以上后,采用斜面向下(Bevel-down)法注人就会得到相当好的结果。

直角注射法能有这种效果是因为填充剂受到压力就会往进针方向产生的空间流动。因此,直角注射法可预先确保填充剂移动空间的最小化。在这方面与后面要说明的蕨类状注射法(Fern Pattern Technique)的逻辑相似。

如何安全的注射:注射方法(2):改良的注射法!插图4

图45-8填充剂直角注射法(Cross Technique Injection)的图解可单以与皱纹成直角方向填充(A),或以皱纹方向填充后,再以直角方向填充(B)

五、垂直提拉注射法(Vertical Pulling Technique)

    在皮肤上垂直刺入后慢慢提起注射器,皮肤因与针头的摩擦力稍抬高。此时,组织密的地方变松了,形成一个负压(Negative Pressure)。这样制造一些负压注射填充剂的方式就是垂直提拉注射法(图48-6)。垂直提拉注射法有着现有的方法不容易解决的操作,希望适用于各种环境中。

这个方法有几个优点。第一是填充剂在注射部位固定较好,不易迁移。因此,在对瞳孔中心线外侧的鼻额褶(Nasojugal Fold),即所谓的印第安纹治疗时,或老年患者下垂的嘴角纹治疗非常好用。有时通过细心密集的垂直提拉注射法,可以解决难以治疗的法令纹的动态纹(DynamicLine)。第二是在狭窄的空间中,减少血管损伤,能更好地安排填充剂。例如,在鼻尖上注入填充剂时,能大幅减少对血管的外部压迫,与现有方法相比,得到更有效地提高鼻尖的效果。

如何安全的注射:注射方法(2):改良的注射法!插图5

图48-6  垂直提拉注射法(Vertical Pulling Technique)的图解垂直进针后(A),慢慢提起注射器(B),皮肤因与针头的摩擦力被抬高(D),密集的组织变松(L),形成一个负压(Negative Pressure)后推药。如图(A)状态推药,药物容易扩散至比(D)柔软的组织,如图(B)状态推药,填充剂停留在(L),能有效提升皮肤

六、蕨类状注射法(Fern Pattern Technique)

    这个操作法最初是短期填充剂Restylane8的注射方法,但理论上适用于大部分玻尿酸。2007年,荷兰医师范艾克(vanEijk)的论文指出,这个注射法是为了解决法令纹下方常见的动态纹(Dynamic Line),即平时看不到,做表情的时候突然严重的微笑纹(Smile Line)一样的皱纹而开发出来的。这个概念不是填充(Filling)皱纹线本身,而是将皱纹线两旁变成有点硬的支撑的样子,起到一种支架(Stiffening Agent)的作用。因此,笑的时候不容易起皱。与皱纹线成直角刺入,到达真皮中部的深度后再进针几毫米,倒退时注入填充剂(图48-7)。采用蕨类(Fern)状注射法的原因据说只是克服一次穿过皱纹线注入所谓的桥接(Bridging)方法使刺人点有点儿隆起的缺点。即在皱纹线本身刺入才能稍微膨胀,有助于治疗皱纹的逻辑。但是这种程度的膨胀在技术上完全可以解决,因此,实际上桥接(Bridging)方法的应用也很多。

法令纹的动态纹(Dynamic Line) 或下垂嘴角处的皱纹用线形后退注射法或扇形注射法等传统方法治不好,有时反而有加重的倾向。所以蕨类状注射法才会引人注目。它能克服注射量过多的倾向,是很好的操作法。对于上述的难治性适应证,垂直提拉注射法和蕨类状注射法具有类似的效果,可以根据施术者的喜好来进行选择。

如何安全的注射:注射方法(2):改良的注射法!插图6

图48-7  蕨类状注射法(Fern Pattern Technique)的图解从中间出发,按1~10的顺序注射

六、垂直大量注射法(Vertical Bolus Technique or Injection Johns Method)

     垂直大量注射法是许多操作者偶尔需要使用的方法。该方法的核心是注射器垂直刺入皮肤的真皮一皮下脂肪层的边界部或骨膜上(SupraperiOsteum)等部位,一次注射0.3~0.5mL填充剂的方法。侧移后注射一样的量1~2次,利用整个拇指或特别工具使填充剂均匀铺开(圈48-8)。此方法也称约翰注射法(Johns Used Method)。

该方法的优点是能使比较大的部位长期均匀隆起。对中面部提升(Midface Lifting)或各部位均可以应用。但是,在鼻翼隐窝(Alar Recess)等狭窄的部位操作时,易压迫血管,可能会发生坏死,因此要小心。

如何安全的注射:注射方法(2):改良的注射法!插图7

图48-8 垂直大量注射法(Vertical Bolus Technique)的图解(A)数次垂直注射多量填充剂后。(B)用拇指按压填平

七、线形前进注射法(Pushing-Head Technique)

     这个方法是线形后退注射法的相反方式,受到一些操作者的偏爱。线形前进注射法是,刺入后注射针进到需要的深度时,把针与皮肤平行后,一边注入填充剂,一边把针向前推进的方法(Anterograde Injection)(图48-9)。这在理论上是用填充剂把血管受损的部位填满,有减少瘀青产生的优点。但是,操作如鼻尖等狭窄的部位时要注意,可能引发坏死。

如何安全的注射:注射方法(2):改良的注射法!插图8

图8-9 线形前进注射法(Pushing-head Technique)的图解线形后退注射法

(Linear Threading Technique)的反向概念

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