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肉毒毒素下肢肌肉注射技巧(上)!

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一、概述

      中枢神经系统病变常常会导致上运动神经元综合征(Upper Motor Neuron Syndrome,UMNS),UMNS的特点包括:出现各种形式的非随意肌肉过度活动、主动运动无力以及造成随意运动调节受损的各种运动控制异常。肌肉过度活动的表现形式包括痉挛状态、腱反射亢进、阵挛、痉挛性共同收缩、痉挛性肌张力障碍、屈肌反射传入活动及联合反应增强。痉挛状态和屈肌反射传入活动增强主要为脊髓水平的异常处理,联合反应、共同收缩和肌张力障碍等异常主要起源于脊髓以上水平,后两者还对牵张反射有敏感表现。

       UMNS的患者(特别是脑损伤、缺血缺氧性脑病和脑卒中)常常因原动肌无力、拮抗肌过度活动以及过度活动的肌肉发生形态学变化,从而导致上肢关节和下肢关节的各种固定模式的典型畸形。UMNS所致的下肢关节畸形和/或异常运动模式,会影响到患者的体位转移、平衡、步行以及起居和日常生活等各个方面。

       经过1个关节的各个肌肉,其特征各不相同。因为每个肌肉在某个关节的运动中都可起一定作用,所以弄清楚每个肌肉的作用大小,对于病情的总体评估是有帮助的。评价的重点是这些肌肉在随意或选择性控制、肌力、痉挛状态程度、流变力学改变等方面的特点。合适的治疗取决于准确的分析。实验室研究辅助的步态检查以及表面肌电图检查,是经常使用的辅助评价方法,也是临床关注的重要问题。

一、髋部肌肉

屈髋肌肉

髂腰肌

      髂腰肌是由腰大肌和骼肌共同组成(图7-9),腰大肌起自T12、L1~L4椎体侧面、椎间盘和L1~L5椎体横突,骼肌呈扇形,位于腰大肌的外侧,起自髂窝,髂前下棘区,两块肌肉向下并行,经过腹股沟韧带深面,共同止于股骨小转子。腰大肌神经支配为腰丛(L2、L3、L4),髂肌神经支配为股神经(L2、L3、L4)。

作用:使髋关节前屈和旋外。下肢固定时,可使躯干前屈,如仰卧起坐。

注射方法:腰大肌在L2~L4横突外侧缘用脊髓穿刺针自后向前进针,分1~2个点注射。髂肌在腹股沟韧带外1/3下方、股动脉和髂前上棘连线中点进针,注射1个点。建议总剂量75~150U。

肉毒毒素下肢肌肉注射技巧(上)!插图

图7-9  髂腰肌

    另有一方法即在髂前上棘之上贴骨盆进针,针尖朝向髂骨内壁即刺入髂肌,针尖朝向盆腔内侧,则会刺入腰大肌。

    注射事项:在腹股沟韧带处进针时注意针尖朝向外侧,以免伤及股动脉和股神经。

在髂前上棘之上进针时,患者须采取健侧卧位,以免损伤肠道。

二、大腿肌肉

大腿前群肌肉

股四头肌

   股四头肌是全身最大的肌肉,有4个头,即股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌(近期发现可能存在第5头,图7-10)。股直肌起自髂前上棘,股内侧肌和股外侧肌分别起自股骨粗线内外侧唇;股中间肌位于股直肌深面,在股内侧肌、股外侧肌之间,起自股骨体的前面。4个头向下形成1个强腱,包绕髌骨的前面和两侧,往下续为髌韧带,止于胫骨粗隆。其神经支配为股神经(L2、L3、L4)。

肉毒毒素下肢肌肉注射技巧(上)!插图1

图7-10   股四头肌

   作用:是膝关节强有力的伸肌,股直肌还可以屈曲髋关节。

   注射方法:患者取仰卧位或坐位,膝关节轻度屈曲。

   股内侧肌定位:大腿远端前内侧,在髌骨内侧边缘上方5~10cm。注射2~3个点。

仰卧位或坐位,轻度屈膝。建议注射剂量50U。

股外侧肌定位:大腿中段外侧,于大腿中、上1/3交界处与髌骨外侧近端4~5横指之间多点进针,注射3~5个点。建议注射剂量50U。

股直肌定位:于大腿前方髂前上棘与碳骨连线中点稍偏外的位置进针。分3~5个点注射。建议注射剂量100~150U。

注意事项:主动伸膝会折弯注射针。

大腿后群肌肉

胭绳肌

      一般意义上绳肌包括半腱肌、半膜肌、股二头肌长头和股二头肌短头(图7-11),有学者也将大收肌坐骨部列入胭绳肌。股二头肌长头、半腱肌和半膜肌起于坐骨结节,股二头肌短头起于股骨。股二头肌长头和短头止于腓骨小头,半腱肌、半膜肌止于胫骨内侧面(图7-12)。股二头肌神经支配为坐骨神经(L5、S1、S2),半腱肌、半膜肌神经支配为坐骨神经(L4、L5、S1、S2)。

肉毒毒素下肢肌肉注射技巧(上)!插图2

图7-11   半腱肌和半膜肌

作用:股二头肌长头、半腱肌和半膜肌的收缩动作是伸髋和屈膝,股二头肌短头收缩动作仅是屈膝。

注射方法:

     半腱肌:患者取仰卧位,尽可能伸展膝关节使肌肉紧张并给注射者留够注射空间。该肌肉位于大腿后部中线内侧,位置表浅。于坐骨结节与股骨内侧髁连线中点肌肉最饱满处进针,分1~3个点注射。

     半膜肌在半腱肌外侧,注射进针点在大腿后方中下1/3连接处或者更低的位置,可在半腱肌肌腱的外侧,半腱肌肌腱与股二头肌形成的“V”字形顶端,分1~3个点注射。

    股二头肌长头则在腓骨小头与坐骨结节连线中点进针,分1~3个点注射。

    建议每块肌肉注射剂量为50~150U。

注意事项:建议使用超声或肌电图做引导。半腱肌注射位置过深或偏外侧则会刺入股二头肌。半膜肌注射位置如果太靠近近端,则容易刺入半腱肌。主动屈膝会把注射针折弯。

肉毒毒素下肢肌肉注射技巧(上)!插图3

图7-12   股二头肌

大腿内侧群肌肉

长收肌

     长收肌位于大腿内侧,起自耻骨上支外面,止于股骨粗线内侧唇中部(图7-13)。其神经支配为闭孔神经(L2、L3、L4)。

作用:近端固定时,长收肌可使髋关节内收、外旋和屈曲。远端固定时,如两侧肌肉收缩,可使骨盆前倾。

注射方法:患者仰卧,髋关节处于外展、外旋、屈曲体位。双足并拢置于床上,双膝屈曲并左右分开使肌肉紧张以方便触诊。长收肌位于缝匠肌和股薄肌之间。使用2个手指固定肌肉,在大腿内侧耻骨结节远端3~4横指宽,大腿内侧缘到前侧缘的内侧1/4处进针,分1~2个点注射。建议注射剂量50~100U。

注意事项:建议使用肌电图或超声进行引导。内收肌位置可以很深。长收肌通常很难被电刺激激活。而且,越靠近远端,肌肉位置就越深。对严重痉挛患者进针可能会较困难。

肉毒毒素下肢肌肉注射技巧(上)!插图4

图7-13长收肌、耻骨肌和短收肌

耻骨肌

    耻骨肌为长方形的短肌,位于髂腰肌的内侧,起于耻骨梳,止于股骨小转子下方的

耻骨线(图7-14)。其神经支配为股神经和闭孔神经(L2、L3、L4)。

作用:屈髋、内收大腿。

注射方法:患者仰卧,髋关节处于外展、外旋、屈曲体位。双足并拢置于床上,双膝屈曲并左右分开使肌肉紧张以方便触诊。在腹股沟韧带下方3~4cm,股动脉搏动内侧1~2cm处用2个手指触诊固定肌肉后进针。分1~2个点注射。建议注射剂50~100U。

注意事项:建议使用肌电图或超声进行引导。

短收肌

短收肌起于耻骨下支,止于股骨粗线内侧唇中部(图7-14)。由闭孔神经(L2、L3、14)支配。

作用:内收髋关节。

注射方法:触及起自耻骨结节的长收肌肌腱,在结节远端4横指处进针,穿过长收肌,分1~2个点注射。建议注射剂量50~100U。

肉毒毒素下肢肌肉注射技巧(上)!插图5

图7-14  大收肌和股薄肌

大收肌

     大收肌呈三角形,位于大腿的内侧,为内收肌群中最宽大的肌肉(图7-14)。其前上方为短收肌,下方为长收肌,内侧为股薄肌,后面紧贴半腱肌、半膜肌和股二头肌。它起自坐骨结节、坐骨支和耻骨下支的前面,肌纤维束作扇形分散,上束呈水平方向分布,最下束则几乎呈垂直方向分布,止于股骨粗线内外唇的全长及内上髁。大收肌受闭孔神经(L2、L3、L4)和坐骨神经(L5)的双重支配。

作用:主要为大腿内收,部分纤维协同绳肌共同作用。前方的肌纤维内收和屈曲髋关节,后方的肌纤维内收和伸展髋关节。

注射方法:患者仰卧,髋关节外展、外旋、屈曲体位。双足并拢置于床上,双膝屈曲并左右分开使肌肉紧张以方便触诊。在坐骨结节前内侧向远端移动10cm,恰好在股薄肌的内侧,用2指固定肌肉后进针。分1~3个点注射。建议注射剂量100~200U。

注意事项:建议使用肌电图或超声进行引导。进针如果太靠前,容易刺入薄肌,如果太靠后则会刺入腘绳肌内侧。对于严重痉挛的患者进针会比较困难,如果肌肉比较好鉴别时,可以摸到股薄肌的后缘。

股薄肌

     股薄肌是位于大腿内侧扁薄的带状肌,以腱膜起自耻骨下支,向下于耻骨内上课平面移行为条索状肌腱,最后以扇形放散,止于胫骨粗隆内侧(图7-14)。股薄肌为内收肌中的跨膝关节肌,因此伸膝可使此肌紧张。这是唯一1条跨膝关节的髋内收肌。其神经支配为闭孔神经前支的分支。

作用:近端固定时,使大腿内收以及使膝关节屈曲和小腿内旋。远端固定时,可使骨盆前倾。

注射方法:患者取仰卧位,髋关节外旋、外展。股薄肌位置表浅,形状扁平,像带子一样,注射时在大腿最内侧中上1/3交界处用2个手指捏住肌肉并进针。分2~3个点注射。建议注射剂量50~100U。

注意事项:如果进针太深或太靠后,容易刺入大收肌。如果进针偏向肢体远端且靠后方,则容易刺入内侧腘绳肌,尤其容易刺入半膜肌。如果进针偏向肢体远端且靠前方,则容易刺入缝匠肌或股内侧肌

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